PDASR 2023 - Formulaire de demande d'intervention et/ou prêt de matériels / Appels en cours / Actions participatives / Publications / Accueil

Fiche projet à compléter et à envoyer pour toute demande d'intervention et/ou prêt de matériels

1. Désignation de l'action *

2. Organisateur *

3. Localisation de l'action (au minimum la commune) *

4. Date *

5. Plage horaire de l'action *

6. Objectifs *

7. Nombre de bénéficiaires de l'action *

Référent

8. Organisme *

9. Etes-vous une association ?

non

oui

10. Nom - prénom *

11. Fonction au sein de l'organisme *

12. Lieu-dit/rue *

13. Code postal *

14. Commune *

15. Téléphone fixe et/ou portable *

16. Courriel *

Description de l'action

17. Description détaillée *

18. Enjeux (réponse obligatoire)

Jeunes

Seniors

Deux-roues motorisés

Lutte contre l’alcool au volant

Stupéfiants

Sécurité routière en entreprises

Mobilités douces (vélo, trottinette, EDPM)

Autres

19. Cibles : tranches d'âges (réponse obligatoire)

Tout public

de 0 à 9 ans

de 10 à 13 ans

de 14 à 17 ans

de 18 à 24 ans

de 25 à 29 ans

de 30 à 64 ans

de 65 ans à 74 ans

+ de 75 ans

20. Cibles : types d'usagers

Piéton

Cyslistes

Deux-roues motorisés (moto, scooter)

Véhicule léger

Poids lourd

Engin de déplacement personnel (EDM) (trotinnette électrique...)

Autres

21. Communication envisagée

Tracts

Affiches

Presse

Radio

Site internet

Réseaux sociaux

Autres

22. Organismes partenaires (si aucun indiquer néant) *

23. Budget prévisionnel global de l'action (indiquer uniquement les chiffres sans le sigle €) *

24. Une participation financière est elle demandée aux participants ?

non

oui : précisez

25. S'agit-il d'une action existante reconduite en 2023 ?

non

oui

Sollicitations dans le cadre du PDASR (intervention et/ou prêt de matériels) - Minimum 6 semaines avant la date de l'action

26. Demande d'intervention de bénévoles (IDSR) - réponse obligatoire

non

oui

27. Moyen mis à disposition par l'organisateur pour l'intervention des IDSR

table

chaises

électricité (6kv)

tente

rétro-projecteur

écran

ordinateur portable

28. Demande de prêts de matériels (uniquement si participation d'un IDSR)

lunettes simulant une alcoolémie

éthylotest électronique

expo (deux roues motorisés, alcool, médicaments-stupéfiants, vitesse, téléphone au volant)

réflexomètre (permettant le tester le temps de réaction des conducteurs)

simulateur 2 roues motorisés

matériels pour piste routière pour les moins de 11 ans (animation et vélos non fournis)

matériels pour piste routière pour les enfants de 3 à 9 ans

plots

29. Demande de matériels/supports

documentations diverses

dépliants

affiches

vidéos

30. Si vous le désirez, une copie de votre demande peut vous être envoyée à l'adresse courriel à compléter ci-dessous

31. Veuillez saisir les caractères de sécurité. : *

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